Medikamentöse Therapien beim Mann

Obwohl, insbesondere in der Vergangenheit, viele medikamentöse Therapien zur Behandlung der Einschränkungen der männlichen Fruchtbarkeiteingesetzt worden sind, erfüllen nur wenige den Anspruch, dass sie im Sinne einer rationalen Therapie einen bestehenden Hormonmangel ausgleichen oder die Ursache der Fruchtbarkeitstörung beheben. Gemeinsam ist diesen rationalen Therapien, dass durch die Behebung der zugrundeliegenden Ursache meist eine drastische Verbesserung der Fruchtbarkeit eintritt und diese Therapien für die Behandlungsindikation eine Zulassung besitzen.

Zu nennen wäre hier an erster Stelle die seltene Unterfunktion der Hoden, welche durch einen erworbenen oder angeborenen Mangel der Hormone LH und FSH aus der Hirnanhangsdrüse ausgelöst wird. So kann bei diesen Patienten durch eine hormonelle Stimulationstherapie, in der weit überwiegenden Zahl der Fälle eine Spermienbildung und Schwangerschaft erreicht werden. Eine genaue Charakterisierung und Therapie dieses Krankheitsbildes finden sie auf Beeinträchtigung der Hodensteuerung.

Weitere rationale Therapieoptionen der männlichen Fruchtbarkeitsstörungen beinhalten die antibiotische Therapie von symptomatischen Infektionen des Genitaltraktes (Einschränkungen des Spermientransports), die Behandlung eines Hodentumors (Hodentumor und Vorstufen) und die medikamentöse oder operative Behandlung des Hodenhochstandes im Kleinkindalter (Hodenhochstand). Mit Abstrichen können des Weiteren die medikamentöse, operative oder psychotherapeutische Therapie der Einschränkungen der Erektion (Erektionsstörung), fehlenden Orgasmus oder fehlerhaften Ejakulation (retrograde Ejakulation oder Anejakulation) als Ursache ungewollter Kinderlosigkeit zu diesen rationalen Therapien gezählt werden.

Für die übrigbleibende Mehrzahl der Beeinträchtigungen der männlichen Fruchtbarkeit existieren keine solchen rationalen Therapien, so dass es auch keine zugelassenen Medikamente zur Behandlung der männlichen Fruchtbarkeitstörungen außerhalb der oben genannten Krankheitsbilder gibt. Nachdem viele der unten genannten Therapien zunächst ohne den Nachweis Ihrer Wirksamkeit verwendet worden sind, ist inzwischen für die meisten deren Unwirksamkeit bewiesen oder wahrscheinlich. Dennoch gibt es einige Medikamente deren Einsatz auch bei unseren Männern mit Störungen der Fruchtbarkeit lohnenswert erscheint.

Therapeutische Grundsätze für Behandlungen im Rahmen eines individuellen Heilversuches

Da keines der im Folgenden besprochen Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel eine Zulassung der Krankenkassen für die Behandlung der männlichen Fruchtbarkeitsstörungen besitzt, erfolgt die Therapie immer im Rahmen eines individuellen Heilversuchs. Dies bedeutet, dass die Krankenkassen sich an den Kosten nicht beteiligen und die Kosten von Ihnen selber übernommen werden müssen.

Alle genannten Medikamente sind für andere Einsatzbereiche in Deutschland zugelassen und haben bei diesen Erkrankungen eine hohe Medikamentensicherheit gezeigt. Die Nahrungsergänzungsmittel werden auf dem deutschen Mark regulär vertrieben.

Grundsätzlich erscheint ein Einsatz von Medikamenten/Nahrungsergänzungsmitteln bei Männern mit Fruchtbarkeitstörungen nur dann sinnvoll, wenn folgende Vorrausetzungen erfüllt sind:

  • Es handelt sich um eine relevante Störung der Spermienwerte die aber auch nicht zu stark ausgeprägt ist. Männern mit schweren Einschränkungen der Spermienwerte bei denen selbst eine Verdopplung oder Verdreifachung der Spermienwerte keine Änderung der weiteren Therapie nach sich ziehen würde, empfehlen wir im Allgemeinen keine Therapie im Rahmen eines individuellen Heilversuches. Dies gilt insbesondere auch wenn keine Spermien im Samenerguss nachweisbar sind. Ziel der Therapie muss es dabei sein, entweder eine spontane Fruchtbarkeit möglich zu machen oder zu helfen, die Anwendung der assistierten Verfahren zu vermeiden. Auch Männer mit nur leichten Einschränkungen der Samenwerte oder normalen Samenwerten profitieren unserer Ansicht nach nicht von einer Therapie im Rahmen eines individuellen Heilversuches, da unklar ist, inwieweit die Einschränkung der Spermienwerte ursächlich für die Kinderlosigkeit des Paares ist und sich die Behandlungsoptionen nicht ändern.
  • Die für eine Therapie in Frage kommenden Männer sollten ein normales Hodenvolumen und normale FSH-Werte haben, da hohe FSH-Werte und ein erniedrigtes Hodenvolumen auf ein Fehlen der Stammzellen der Spermienbildung hindeuten. Diese Einschränkung ist außerhalb einer Stammzelltherapie vermutlich nicht zu therapieren.
  • Insbesondere Medikamente welche die Spermienbildung verbessern sollen, benötigen aufgrund des langsamen Prozesses der Spermienbildung (Spermienbildung und Transport) mindestens 3 bis 6 Monate, bis deren Wirksamkeit abgeschätzt werden kann. Wie bei jeder anderen Therapie auch, kann es dabei durchaus passieren, dass sich nach 3 bis 6 Monaten keine Verbesserung der Spermienwerte zeigt. Falls Sie eine solche Therapie wünschen, sollten Sie die nötige Geduld dafür haben und gegebenenfalls einen Fehlschlag der Therapie akzeptieren. Wirempfehlen daher auch keine Behandlung bei Paaren, bei denen aufgrund der weiblichen Voraussetzungen (z. B. Alter der Frau) eine eher dringliche Behandlungsindikation gegeben ist.
  • Die Dauer des Kinderwunsches sollte im Allgemeinen länger als ein Jahr sein, da erst die zunehmende Dauer des Kinderwunsches auf eine relevante Einschränkung hindeutet. Anderseits sollte die Kinderwunschdauer im Allgemeinen auch nicht länger als 5 Jahre sein (Faktoren, die Ihre Chancen beeinflussen), da hier zusätzliche, bisher nicht erkannte weibliche oder männliche Einschränkungen zu erwarten sind.
  • Es bestehen im Wesentlichen unauffällige Untersuchungsergebnisse oder leicht zu behebenden Einschränkungen auf der weiblichen Seite. Parallel zur männlichen Therapie sollte immer auch eine Optimierung der weiblichen Fruchtbarkeit angestrebt werden.

Medikamente im Rahmen eines individuellen Heilversuches

Wie bei den Beeinträchtigungen der Hodensteuerung wurde bereits sehr früh versucht auch bei Männern ohne diese Beeinträchtigung der Hodensteuerung, mittels einer GnRH oder kombinierten Therapie mit FSH (hMG) und hCG eine Verbesserung der Spermienbildung zu erreichen. Zusammenfassend lassen weder die einzige qualitativ hochwertigeStudie, noch die Vielzahl kleiner Studien minderer Qualität einen Vorteil der Behandlung hinsichtlich Spermienzahlen oder Schwangerschaftsraten erwarten. Da es sich zudem um eine sehr teure Behandlungsoption handelt, ist aufgrund des fehlenden Wirkungsnachweises eine Behandlung mit GnRH oder einer kombinierten Therapie mit FSH (hMG) und hCG bei Patienten ohne eine Beeinträchtigung der Hodensteuerung nicht empfehlenswert.

Sobald hochgereinigtes FSH für klinische Studien zur Verfügung stand, wurde es auch als Einzelsubstanz zur Therapie männlicher Fruchtbarkeitsstörungen verwandt. Im Gegensatz zu den qualitativ weniger guten Studien, zeigt für sich genommen oder gemeinsam analysiert keine der qualitativ hochwertigen Studien einen relevanten Anstieg der konventionellen Spermienwerte oder der Schwangerschaftsrate im Vergleich zur Kontrollgruppe. Ergänzende Studien zeigen jedoch auch, dass es auf Basis der feingeweblichen Untersuchung des Hodengewebes aber weiterhin möglich erscheint, dass einige Patienten dennoch von einer FSH-Therapie profitieren. Dies würde jedoch vor dem Therapiestart eine operative Gewebegewinnung aus dem Hoden voraussetzen, welche wir nicht empfehlen. Andere diagnostische Möglichkeiten diese Subgruppe zu identifizieren bestehen leider nicht, so dass wir angesichts der sehr hohen Kosten der Therapie und der sehr mäßigen allgemeinen Erfolgschancen eine FSH-Therapie in der bisherigen Form nicht gerechtfertigt erscheint.

Das männliche Sexualhormon Testosteron ist ein wichtiger Kofaktor der Spermienbildung (siehe auchSpermienbildung und Transport). Es verwundert daher nicht, dass Testosteron als erstes Medikament überhaupt in der Vergangenheit zur Therapie der männlichen Fruchtbarkeitsstörungen eingesetzt wurde. Qualitativ hochwertige Studien in den letzten Jahren, konnten aber nicht in einer einzigen Studie einen Vorteil einer Testosteron Behandlung gegenüber der Behandlung mit einem Scheinmedikament (Placebo) zeigen. Auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Testosteron sehr erfolgreich zur hormonellen männlichen Verhütung eingesetzt wird, ist daher jegliche Testosterongabe egal in welcher Dosierung oder mit welchem Präparat bei Patienten mit Kinderwunsch eindeutig als absolut kontraproduktiv anzusehen und sofort zu beenden!

Die Gabe von Antiöstrogenen (=anti-weibliche Hormone) bewirkt beim Mann eine Erhöhung der Ausschüttung von FSH und LH aus der Hirnanhangsdrüse und führt so zu einer Erhöhung der Testosteronspiegel im Blut. Inzwischen gibt es eine Reihe von qualitativ hochwertigen Studien mit den Antiöstrogenen Clomifen und Tamoxifen zur Therapie der männlichen Fruchtbarkeit. Analysiert man alle Studien zusammen, ergibt sich insgesamt eine um den Faktor 2,5 höhere Schwangerschaftsrate in der Behandlungsgruppe mit den Antiöstrogenen im Vergleich zur Placebo Medikation. Ursächlich hierfür ist eine nahezu Verdopplung der Spermienwerte welche insbesondere die Spermienkonzentration aber auch die Spermienbeweglichkeit und den Anteil der normalgeformten Spermien betrifft. Auch im Anbetracht der geringen Kosten (ca. 12 € monatlich) sind die Antiöstrogene eine interessante Behandlungsoption. Zusammenfassend scheint aufgrund der heutigen Studienlage eine vorsichtige Empfehlung der Therapie mit Antiöstrogenen bei Männern mit nicht zu schweren Fertilitätsstörungen analog den therapeutischen Grundsätzen für Behandlungen im Rahmen eines individuellen Heilversuches gerechtfertigt.

Seit Jahren werden Antioxidantien wie z. B. einige Vitamine (Vitamin C und Vitamin E) und Nahrungsergänzungsmittel zur Behandlung von Störungen der Spermien durch oxidativen Stress eingesetzt. Grundsätzlich können diese Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel nur wenig Einfluss auf die hormonell gesteuerte Spermienbildung sondern auf die Spermienfunktion und vor allem die Spermienbeweglichkeit ausüben. Ein Behandlungserfolgt sollte daher auch zuverlässig nach 6 bis 12 Wochen abgeschätzt werden können. In Studien zeigt sich dabei für Vitamin E (gegebenenfalls in Kombination mit Vitamin C), L-Carnitin und die Kombination der Nahrungsergänzungsmittel L-Carnitin und L-Acetyl-Carnitin eine Erhöhung der Schwangerschaftsraten in den Behandlungsgruppen gegenüber einer Placebobehandlung. Am stärksten ist dieser positive Effekt auf die Schwangerschaftsrate ausgeprägt bei dem Nahrungsergänzungsmittel Astaxanthin, welches ein starkes Antioxidans ist. Auch wenn die Studienlage noch insgesamt dürftig ist, erscheint eine vorsichtige Empfehlung einer Antioxidantien Gabe auch im Hinblick auf die moderaten Kosten und das geringe Nebenwirkungspotential bei dafür geeigneten Patienten gerechtfertigt. Vor einer generellen Empfehlung sollten aber die Ergebnisse weiter qualitativ hochwertiger Studien abgewartet werden. Hier wäre vor allen ein Vergleich mit abschwellenden Medikamenten wünschenswert, welche eingesetzt werden, um die Durchgängigkeit der Samenleiter zu verbessern (Therapie von Störungen des Spermientransports).

Oben genannte Einzelsubstanzen sind auch in einer Reihe handelsüblicher (Apotheken, Internet) Vitamin/Nahrungsergänzungsmittel Kombinationen zur Therapie der männlichen Fruchtbarkeitsstörungen im Allgemeinen vorhanden. Es handelt sich hier aber nicht um zugelassene Medikamente, so dass der für Medikamente geforderte Wirksamkeitsnachweis für diese Vitamin/Nahrungsergänzungsmittel Kombinationen nicht vorliegt. Kritisch anzumerken bleibt auch, dass in den handelsüblichen Vitamin/Nahrungsergänzungsmittel Kombinationen,die Wirkstoffe oftmals weit unter der beschriebenen Dosis in den erfolgreichen Placebo kontrollierten Studien liegen, so dass über die Wirksamkeit dieser Präparate keine Aussagen gemacht werden können.

Neben den oben genannten Wirkstoffgruppen gibt es eine Reihe von weiteren Substanzen, welche zur Behandlung männlicher Fruchtbarkeitstörungen eingesetzt worden sind. Zu nennen sind hier vor allen Bromocriptin, Kinin, Zinksalze, Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmer, Pentoxyphyllin, a-Rezeptorenblocker und Kallikrein sowie der Einsatz von Kortison bei Männern mit erhöhten Antikörpern gegen die eigenen Spermien. Für alle dieser Substanzen gilt, dass entweder keine qualitativ hochwertigen Studien existieren oder hochwertige Studien bisher keine Effektivität zeigen konnten. Zusammenfassend sollten diese Substanzen daher nur im Rahmen von klinischen Studien eingesetzt werden.